ЗАЯВА

ПРО РОЗІРВАННЯ ШЛЮБУ

До _____________________________________

^{(назва відділу реєстрації актів}

________________________________________

^{цивільного стану)}

від _____________________________________

^{(прізвища, власні імена, по батькові)}

________________________________________

Реєстрація розірвання шлюбу призначена на «___» _____________ 20___ р.

___________________________________________________

^{(підпис посадової особи, що прийняла заяву)}

Постанову про розірвання шлюбу винесено «___» ___________ 20___ р.

Розірвання шлюбу зареєстровано ______________, актовий запис № ______.

^{(число, місяць, рік)}

 

ЗАЯВА

про розірвання шлюбу

 

Ми, що нижче підписалися, за взаємною згодою просимо розірвати шлюб у встановленому законодавством порядку.

Спільних дітей не маємо.

Про себе повідомляємо:

 

	ВІН	ВОНА
1. Прізвища, власне ім'я, по батькові
2. Дата народження, місце народження
3. Громадянство
4. Відношення до військової служби: а) де перебуває на обліку б) назва міста та номер поштової скриньки військової частини, де служить
5. Перебували в шлюбі (першому. другому)
6. Де зареєстровано шлюб, що розривається. Номер та дата актового запису про шлюб
7. Яке прізвище бажає мати після розірвання шлюбу (узяте при реєстрації шлюбу чи дошлюбне)
8. Місце проживання (повна адреса з зазначенням індексу)
9. Назва документа, що посвідчує особу: паспорт або паспортний документ (його серія, номер, яким органом та коли виданий)

 

З умовами розірвання шлюбу ознайомлені, про відповідальність за надання недостовірних відомостей відділу реєстрації актів цивільного стану попереджені.

Підписи осіб, що розривають шлюб:

Він ___________________________                           (шлюбне прізвище)

Вона ___________________________ (шлюбне прізвище)

 

 

«___» ________________ 20___ р.

 

Державне мито в сумі ___________________________

сплачено в ____________________________________

^{(назва установи банку)}

Квитанція № __________ від «__» _____________ 20___ р.

 

Завантажити

 

Повернутися назад