1. Орган, що передає | Орган, що приймає |
__________________________ | __________________________ |
2. Запитувана держава | ________________________________ |
Прошу стягнути аліменти / змінити розмір аліментів з
____________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові боржника)
на користь __________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові боржника)
а також стягнути кошти у сумі ____________, витрачені на здійснення перекладу пакета
(сума)
документів, що підтверджуються платіжними документами.
3. Дані про особу заявника
Прізвище, ім'я та по батькові | ________________________________ |
Громадянство | ________________________________ |
Дата народження (число/місяць/рік) | ________________________________ |
Місце проживання | ________________________________ |
Посада та місце роботи | ________________________________ |
Документ, який посвідчує особу
(назва, серія, номер, яким органом і коли виданий) |
________________________________ |
4. Дані про особу (осіб), на утримання кого стягуються аліменти (якщо це не заявник)
Прізвище, ім'я та по батькові | ________________________________ |
Громадянство | ________________________________ |
Дата народження (число/місяць/рік) | ________________________________ |
Місце проживання | ________________________________ |
Прізвище, ім'я та по батькові | ________________________________ |
Громадянство | ________________________________ |
Дата народження (число/місяць/рік) | ________________________________ |
Місце проживання | ________________________________ |
5. Дані про особу боржника (наскільки відомо)
Прізвище, ім'я та по батькові | ________________________________ |
Громадянство | ________________________________ |
Дата народження (число/місяць/рік) | ________________________________ |
Місце проживання | ________________________________ |
Місце проживання протягом останніх п’яти років | ________________________________ |
Посада та місце роботи | ________________________________ |
Ідентифікаційний номер за ДРФО
(за наявності) |
________________________________ |
Інша інформація, що може сприяти встановленню місцезнаходження боржника _______
6. Підстави для стягнення аліментів _____________________________________________
7. Інформація для переказу коштів ______________________________________________
7.1. Найменування банку | ________________________________ |
NBIC (національний ідентифікаційний код банку) | ________________________________ |
SWIFT адреса | ________________________________ |
IBAN (номер рахунку, відкритого в іноземному банку) | ________________________________ |
Номер рахунку | ________________________________ |
Прізвище, ім'я та по батькові власника рахунку | ________________________________ |
7.2. Інші деталі платежу
________________________________________________________________________________
8. Інша інформація
9. Перелік документів, що додаються
Я, __________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові заявника (фізичної особи))
________________________________________________________________________________(найменування заявника (юридичної особи))
уповноважую _________________________________________________ і його представників
(назва органу, що приймає)
діяти від мого імені та вчиняти всі необхідні дії, пов’язані з забезпеченням стягнення аліментів.
_____________________________
(дата складання заяви) |
_________________________________
(найменування населеного пункту) |
Підпис заявника ____________________
М. П.
Печатка запитуючого
центрального органу