Заява про стягнення аліментів за кордоном на підставі Конвенції про стягнення аліментів за кордоном 

1. Орган, що передає

Орган, що приймає

__________________________

__________________________

2. Запитувана держава

________________________________

 

Прошу стягнути аліменти / змінити розмір аліментів з

____________________________________________________________________________

^{(прізвище, ім'я, по батькові боржника)}

на користь __________________________________________________________________

^{(прізвище, ім'я, по батькові боржника)}

а також стягнути кошти у сумі ____________, витрачені на здійснення перекладу пакета

^(сума)

документів, що підтверджуються платіжними документами.

 

3. Дані про особу заявника

 

Прізвище, ім'я та по батькові

________________________________

Громадянство

________________________________

Дата народження (число/місяць/рік)

________________________________

Місце проживання

________________________________

Посада та місце роботи

________________________________

Документ, який посвідчує особу (назва, серія, номер, яким органом і коли виданий)

________________________________

 

4. Дані про особу (осіб), на утримання кого стягуються аліменти (якщо це не заявник)

 

Прізвище, ім'я та по батькові

________________________________

Громадянство

________________________________

Дата народження (число/місяць/рік)

________________________________

Місце проживання

________________________________

Прізвище, ім'я та по батькові

________________________________

Громадянство

________________________________

Дата народження (число/місяць/рік)

________________________________

Місце проживання

________________________________

 

5. Дані про особу боржника (наскільки відомо)

 

Прізвище, ім'я та по батькові

________________________________

Громадянство

________________________________

Дата народження (число/місяць/рік)

________________________________

Місце проживання

________________________________

Місце проживання протягом останніх п’яти років

________________________________

Посада та місце роботи

________________________________

Ідентифікаційний номер за ДРФО (за наявності)

________________________________

 

Інша інформація, що може сприяти встановленню місцезнаходження боржника _______

 

6. Підстави для стягнення аліментів _____________________________________________

7. Інформація для переказу коштів ______________________________________________

 

7.1. Найменування банку

________________________________

NBIC (національний ідентифікаційний код банку)

________________________________

SWIFT адреса

________________________________

IBAN (номер рахунку, відкритого в іноземному банку)

________________________________

Номер рахунку

________________________________

Прізвище, ім'я та по батькові власника рахунку

________________________________

 

7.2. Інші деталі платежу

________________________________________________________________________________

 

8. Інша інформація

 

9. Перелік документів, що додаються

Я, __________________________________________________________________________

^{(прізвище, ім'я та по батькові заявника (фізичної особи))}

________________________________________________________________________________

^{(найменування заявника (юридичної особи))}

уповноважую _________________________________________________ і його представників

^{(назва органу, що приймає)}

діяти від мого імені та вчиняти всі необхідні дії, пов’язані з забезпеченням стягнення аліментів.

 

_____________________________ (дата складання заяви)

_________________________________ (найменування населеного пункту)

Підпис заявника ____________________

 

М. П.

Печатка запитуючого

центрального органу

Повернутися назад