Заява про реєстрацію дитини з пропуском строку

До _____________________________________

^{(назва відділу реєстрації актів}

________________________________________

^{цивільного стану)}

від _____________________________________

^{(прізвище, власне ім'я, по батькові заявника)}

________________________________________

Місце проживання ________________________

________________________________________ 

ЗАЯВА

 

Прошу зареєструвати народження з пропуском строку та видати свідоцтво про народження дитини.

Повідомляю про неї:

1. Прізвище __________________________

2. Власне ім'я __________________________

3. По батькові _____________________________

4. Дата народження ____________________________

5. Місце народження _______________________________

6. Прізвища, власні імена, по батькові батьків, їх дата народження та громадянство:

Батько ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Мати _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

7. Назва документів, їх серії, номери, яким органом та коли видані:

Батька ______________________________________________________________________

Матері ______________________________________________________________________

8. Якими документами підтверджується факт народження дитини: ___________________

________________________________________________________________________________

^{(назва документа, яким органом та коли виданий)}

9. Причина несвоєчасної реєстрації народження ___________________________________

Про відповідальність за надання недостовірних відомостей відділу реєстрації актів цивільного стану попереджений(на).

 

«___» ________________ 20__ р.

Підпис ____________________

 

Завантажити

Повернутися назад