До _____________________________________
(назва відділу реєстрації актів
________________________________________
цивільного стану)
від _____________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові заявника)
________________________________________
Місце проживання ________________________
________________________________________
ЗАЯВА
Прошу зареєструвати народження з пропуском строку та видати свідоцтво про народження дитини.
Повідомляю про неї:
1. Прізвище __________________________
2. Власне ім'я __________________________
3. По батькові _____________________________
4. Дата народження ____________________________
5. Місце народження _______________________________
6. Прізвища, власні імена, по батькові батьків, їх дата народження та громадянство:
Батько ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Мати _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
7. Назва документів, їх серії, номери, яким органом та коли видані:
Батька ______________________________________________________________________
Матері ______________________________________________________________________
8. Якими документами підтверджується факт народження дитини: ___________________
________________________________________________________________________________
(назва документа, яким органом та коли виданий)
9. Причина несвоєчасної реєстрації народження ___________________________________
Про відповідальність за надання недостовірних відомостей відділу реєстрації актів цивільного стану попереджений(на).
«___» ________________ 20__ р. | Підпис ____________________ |