До _____________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
від _____________________________________
(прізвища, власні імена, по батькові заявниці)
Місце проживання _______________________
________________________________________
ЗАЯВА
Відповідно до частини першої ст. 135 Сімейного кодексу України прошу внести відомості про батька до актового запису про народження сина (дочки) (потрібне підкреслити)
________________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
У графі «Відомості про батька» прошу записати прізвище батька моїм прізвищем і вказати таке його власне ім'я та по батькові _________________________________________________
«___» ______________ 20___ р. | Підпис ____________________ |