Я, _________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
отримав(ла) направлення до _______________________________________________________,
(назва ЦСССДМ)
місцезнаходження: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
«___» ______________ 20__ року |
___________ |
____________
(підпис) |
_______________
(прізвище, ініціали) |