Заява про реєстрацію дитини з пропуском строку

Заява про реєстрацію дитини з пропуском строку

До _____________________________________

^{(назва відділу реєстрації
актів}

________________________________________

^{цивільного стану)}

від
_____________________________________

^{(прізвище, власне
ім’я, по батькові заявника)}

________________________________________

Місце проживання ________________________

________________________________________ 

ЗАЯВА

Прошу зареєструвати народження з пропуском строку та видати свідоцтво
про народження дитини.

Повідомляю про неї:

1. Прізвище __________________________

2. Власне ім’я __________________________

3. По батькові _____________________________

4. Дата народження ____________________________

5. Місце народження _______________________________

6. Прізвища, власні імена, по батькові батьків, їх дата народження та
громадянство:

Батько
______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Мати
_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

7. Назва документів, їх серії,
номери, яким органом та коли видані:

Батька
______________________________________________________________________

Матері
______________________________________________________________________

8. Якими документами
підтверджується факт народження дитини: ___________________

________________________________________________________________________________

^{(назва документа, яким
органом та коли виданий)}

9. Причина несвоєчасної
реєстрації народження ___________________________________

Про відповідальність за надання
недостовірних відомостей відділу реєстрації актів цивільного стану
попереджений(на).

[attachment=32]