До____________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
від ___________________________________
(прізвище, власне ім’я, по батькові)
місце проживання ______________________
______________________________________
пред’явлений __________________________
(назва документа: паспорт або паспортний документ)
серія _____________ номер ______________,
виданий _______________________________
(яким органом та коли)
ЗАЯВА
Прошу видати мені повторне свідоцтво про шлюб з ________________________________
________________________________________________________________________________(зазначити прізвище, власне ім'я, по батькові чоловіка / жінки)
Реєстрація шлюбу проведена в _________________________________________________
(зазначити місце і дату реєстрації)
________________________________________________________________________________Свідоцтво потрібне ___________________________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)
________________________________________________________________________________
«___» ____________ 20___ р. |
Підпис ______________ |