Я, ________________________________________________, визнаю себе батьком дитини,
(прізвище, власне ім'я, по батькові батька)
народженої ______________________________________ _____________________________,(число, місяць, та рік народження дитини) (прізвище, власне ім'я, по батькові матері)
яка перебуває у шлюбі з _________________________________________________________(прізвище, власне ім'я, по батькові чоловіка)
Я, __________________________________________________, не заперечую проти запису
(прізвище, власне ім'я, по батькові чоловіка)
батьком _______________________________________________________________________(прізвище, власне ім'я, по батькові батька дитини)
дитини, народженої _______________________________ моєю дружиною _______________(число, місяць, та рік народження дитини)
______________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
Я, _____________________________________________________, даю згоду на визнання і
(прізвище, власне ім'я, по батькові матері)
запис батьком _________________________________________________________________(прізвище, власне ім'я, по батькові)
дитини, народженої мною ________________________________________________________(число, місяць, та рік народження дитини)
Про себе повідомляємо:
№ з/п |
Питання |
Відповіді |
1 |
Прізвище, власне ім'я, по батькові батька дитини |
|
2 |
Місце проживання батька дитини (повна адреса) |
|
3 |
Документ, що посвідчує особу батька дитини: серія, номер, дата видачі, орган, який видав паспорт або паспортний документ |
|
4 |
Прізвище, власне ім'я, по батькові чоловіка матері дитини |
|
5 |
Місце проживання чоловіка матері дитини (повна адреса) |
|
6 |
Документ, що посвідчує особу чоловіка матері дитини: серія, номер, дата видачі, орган, який видав паспорт або паспортний документ |
|
7 |
Прізвище, власне ім'я, по батькові матері дитини |
|
8 |
Місце проживання матері дитини (повна адреса) |
|
9 |
Документ, що посвідчує особу матері дитини: серія, номер, дата видачі, орган, який видав паспорт або паспортний документ |
«___» _______________ 20__ р. |
Підпис ____________________
(батька дитини) |
Підпис ____________________
(матері дитини)
Підпис ____________________
(чоловіка у повторному шлюбі)